新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践简介

本文来源

天和，李舍予.BMJ并能破例《SGLT2衍生器物和GLP-1酶低剂分析方法疗2同型冠心病的针灸倡导范本》解读［J］. 之中国外科士外科，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

一个单位：浙江大学伊万基夫齐病床

通信作者：李舍予，大学教授，硕士班硕士班指导

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近年来，钠-协同转运蛋白2（SGLT-2）衍生器物和葡萄糖高高血压素样肽-1（GLP-1）酶低剂量作为两种新同型降糖药剂，被多项大样本高效率结果表明试验证实其独立于降糖作用的肠胃及心脏保障作用。在此背景下，BMJ月刊、亚太地区范本拟订机构MAGIC确凿证据生态该协才会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与浙江大学伊万基夫齐病床四人发起针对当今世界2同型冠心病病症的《SGLT2衍生器物和GLP-1酶低剂分析方法疗2同型冠心病的针灸倡导范本》（以下简称并能破例）拟订。该范本依据BMJ并能破例（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化步骤，以病症价值为范本当下，召集来自当今世界十余个国家遗传连续性、肾内、外科士外科、老年外科等针灸外科专家和方法历史学者编制针灸问题拟订手术室治手段，并与亚太地区顶级确凿证据制备团队收集最佳循证外科确凿证据。该范本的高度数据处理的确凿证据和破例展现用以为针灸倡导之中的医重病共同完成各项政策提供者了也许，而这些用以和新颖针灸的各项政策方式上恰也许对要务外科士外科医生的2同型冠心病手术室治提供者务实的努力。

1、并能破例对SGLT-2衍生器物和GLP-1酶低剂量用作的建议

本并能破例适用做针灸外科医生接手术室2同型冠心病病症时，选择确实开通SGLT-2衍生器物和GLP-1酶低剂量的针灸一幕。在并能破例之中，这两种药剂的选择不必比如说高血压或果糖人体内水平，而在于孔径肠胃及心脏病因也许连续性，根据病症5年左右时有发生肠胃、心脏病因及被害也许连续性同步进行预测，必要连续性判断病重病。并能破例强调，不宜这两项选用经本地资料验证的满足针灸须要的2同型冠心病也许连续性预测模同型同步进行孔径也许连续性检验（例如要务可概述China-PAR模同型）。而当没有适宜的也许连续性预测模同型或模同型不作用（如China-PAR模同型计算十分复杂，如无用以努力很难在门手术室一幕采用）时，并能破例根据针灸外科医生习惯，拟订了简化原版也许连续性自上而下。

无根基肠胃病因及慢连续性肝病，且心肾小心主因较少（不最少3个）

无根基肠胃病因及慢连续性肝病，且心肾小心主因较多（3个以上）

已手术室断根基肠胃病因（以外冠心病或卒之中），且无慢连续性肝病〔以外推估肾小球滤过叛将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大肠球蛋白排泄叛将≥30 mg/24 h或大肠球蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已手术室断慢连续性肝病，且无肠胃病因

同时手术室断肠胃病因和慢连续性肝病

心肾小心主因以外老年人（年龄>60岁）、男连续性、高危群体（亚华裔、非洲华裔和西班牙华裔）、肠胃或心脏病因家族史、刚刚抽烟、血脂异常、高血压操控不难得及血压操控不难得。其之中血脂、高血压和血压操控不难得可概述如下标准化：总胆≥5.2 mmol/L或胆固醇胆（HDL-C）6.5%为高血压操控不难得，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压操控不难得。

并能破例对于无根基肠胃病因及慢连续性肝病的2同型冠心病病症根据确实最少3个心糖尿病因小心主因同步进行划分：≤3个心肾小心主因的分组倾向于那些具有最少心肾也许连续性的2同型冠心病病症，而>3个小心主因的分组非常倾向于那些心肾也许连续性高于最少也许连续性，却低于心糖尿病因二级公共卫生的病症。

在确认群体后，并能破例分别给出5条破例意见：

在无根基肠胃病因及慢连续性肝病且心肾小心主因较少的2同型冠心病病症之中，在选择确实加用SGLT-2衍生器物或GLP-1酶低剂量时，不宜与病症确实发表意见其也许连续性和获利，但不常规破例SGLT-2衍生器物或GLP-1酶低剂量（微破例）。

在无根基肠胃病因及慢连续性肝病且心肾小心主因较多的2同型冠心病病症之中，不宜与病症确实发表意见也许连续性和获利，破例选择用作SGLT-2衍生器物（微破例），而不常规破例GLP-1酶低剂量（微破例）。

在中风肠胃或心脏根基病因之一（而非同时重病肠胃病因或慢连续性肝病）的病症之中，不宜与病症确实发表意见也许连续性和获利，破例选择用作SGLT-2衍生器物或GLP-1酶低剂量之一（微破例）。

在同时中风肠胃及心脏根基病因的病症之中，常规破例SGLT-2衍生器物（强破例），在与病症确实发表意见也许连续性和获利后，也可破例选择用作GLP-1酶低剂量（微破例）。

当病症须在SGLT-2衍生器物和GLP-1酶低剂量密切关系或许选择时，受限于GLP-1酶低剂量的也许连续性及获利，都有是其给病症所产生的用作负荷（现阶段要务主要医保报销区域内的GLP-1酶低剂量多为每日1~2次皮射），非常倾向于用作SGLT-2衍生器物，但该决定比方说须要在与病症确实发表意见也许连续性和获利后或许（微破例）。

“强破例”特指干预（这里特指两种新同型降糖药剂）所促使的也许连续性和获利的差异十分明确，相比支持病重病（或不病重病），在大多数完全一致情况下大多数病症均才会选择用作（或不用作）该干预。这时，针灸外科医生极少须简单引介病重病的目地、也许连续性和获利以及概要即可。极少当针灸外科医生辨认出一些比如说完全一致情况，或病症都有提出一些合理的疑虑时，也许不采纳该破例意见。

“微破例”则特指干预所促使的也许连续性和获利并非十分明确，其比如说长短。例如有些病症对终末期糖尿病慢连续性ACS的穷困状态都有不能接受，而对被害的忠诚度反而非常高。同时另一些病症则相反。这种差异被称做病症的价值观或偏好。这时，须要针灸外科医生将药剂的也许连续性和获利信息客观地告知病症，使其在外科医生的聘请下道德地或许符合自己决定。这一过程被称做医重病共同完成各项政策——外科医生在这一过程之中除了关注病症的各项政策本身，务必要好好询问病症或许这一各项政策的理由，适当病症或许的各项政策确实道德，而非基于不确实信息或比如说意识。

SGLT-2 衍生器物和 GLP-1 酶低剂量针灸不宜用路径

2、针灸外科医生如何同步进行针灸各项政策 当针灸外科医生选择确实在2同型冠心病病症之则有用SGLT-2衍生器物或GLP-1酶低剂量之中的一种时——都有是当高血压操控不佳，或病情用到变化时（如新手术室断了冠心病或辨认出大肠球蛋白排泄叛将增加或eGFR下降）——针灸外科医生不宜确实选择开通这两种药剂的也许连续性和获利。获利全面连续性： （1）SGLT-2衍生器物对病症所促使的获利以外被害、非被害连续性哮喘、肾衰竭（须要ACS）、因大肠毒症住院和严重高高血压的也许连续性下降，同时也许促使近2 kg的体准确性下降。 （2）GLP-1酶低剂量的获利与SGLT-2衍生器物相似，但对大肠毒症住院的保障较微，而非常也许减小非被害连续性卒之中的也许连续性，体准确性平均减小约1.5 kg，穷困准确性也有一定增加。 安全连续性全面连续性： （1）SGLT-2衍生器物也也许引致生殖道感染也许连续性成倍增加，男连续性生殖道感染通常为炎，而在女连续性为炎。 针灸外科医生不宜确实检验用作该药剂后时有发生生殖道感染的也许连续性，并如期采取公共卫生措施。 例如保持每天不少于1次的才会清洁。 如果时有发生疑似生殖道感染的表现，不作忽视，不宜及时到病床住院治疗。 （2）用作SGLT-2衍生器物的病症也有极小的几叛将时有发生冠心病在在酸之中毒。 不宜注意SGLT-2衍生器物相关的在在或在在酸之中毒，病症高血压通常无相比升高（随机高血压<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不才会产生严重受到影响。 但不宜注意提醒病症因胃肠道病因用到腹泻、呕吐等不适，或须要术前禁食禁饮，则须要根据完全一致情况选择确实须暂停SGLT-2衍生器物的用作，或适当风险检验血清β羟丁酸或大肠酮水平，不能因高血压不高而排除在在的也许连续性。 一旦时有发生血酮或大肠酮升高，则根据完全一致情况采取必要的处理措施，保障病症基本的碳水化合器物营养。 但在受限于SGLT-2衍生器物相关在在或在在酸之中毒时有发生也许连续性很低，且很少产生严重后果，因此对于大多数低也许连续性病症无须减小SGLT-2衍生器物的用作。 （3）另外一些学术研究曾报告SGLT-2衍生器物也许产生低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病症增加截肢的也许连续性，但在本并能破例相关的系统评价之中并未得到证实，现阶段尚不足以影响针灸各项政策。 （4）2同型冠心病病症用作GLP-1酶低剂量的主要疑虑为时有发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1酶低剂量相关胃肠道不良反不宜也许通过减小进食，进而提高病症减重和降糖的，但针灸外科医生在消除病症对病重病后引起进食减小而“营养不良”的疑虑同时，仍不宜重视影响病症穷困准确性的胃肠道不良反不宜，这些不适对于部分病症也许产生比冠心病本身非常大的痛苦。 （5）并能破例之中GLP-1酶低剂量的破例位置略低于SGLT-2衍生器物的 一个不可或缺原因是由于皮射所致的用作负荷。 本并能破例在平衡也许连续性和获利时主要是基于现阶段最为常用的每天注射1次的GLP-1酶低剂量同步进行的。 每周1次皮射才会可显著减小2同型冠心病病症对皮射制剂的反感。 当然，这些选择在病症之中实际上高度异质连续性，完全一致各项政策时不宜在确实了解病症的想法后四人或许各项政策。 （6）以往学术研究曾提出GLP-1酶低剂量也许与葡萄糖腺炎、葡萄糖腺癌、胆道病因和葡萄糖脏滤泡细胞癌的也许连续性增加有关，但这些不良事件时有发生叛将很低，且未被高效率系统评价证实。 3、如何用作并能破例

并能破例的网页原版针对针灸外科医生不极少提供者了数据处理总结用以（visual summary），还提供者了用做医重病共同完成各项政策的MATCH-IT交互用以（）。针灸外科医生在打算向病症破例SGLT-2衍生器物或GLP-1酶低剂量时，可以通过MATCH-IT交互用以并能浏览范本破例意见及其依据。这些用以直观易懂，针灸外科医生用作时不必像阅读宗教性范本一样，须要把完全一致的破例内容及病症潜在的也许连续性和获利烂熟于心，而后再同步进行针灸倡导。这些用以都有适宜从事非冠心病专目下的外科士外科医生和普通内目下外科医生。

当针灸外科医生在门手术室或病床接手术室某一病症时，首先确定目标群体归类，随后定位到对不宜的破例条目。针灸外科医生可以并能阅读针对该病症的破例意见，如须要同步进行医重病共同完成各项政策可以首页下面的确凿证据资料（evidence profiles），详细信息用作或用作这两种药剂之一所对不宜分析方法的也许连续性和获利。随后的有意识选择（individual consideration）之中以外了不可或缺倡导要能（practice issue），特指出针灸外科医生在用作之中的完全一致概要和用作小熟练。如想要通过该并能破例同步进行医重病共同完成各项政策，还可以必要连续性首页网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台同步进行范本浏览。该平台可以浏览范本全篇，其之中的学术研究确凿证据（research evidence）用以可以提供者完整的确凿证据资料。而各项政策辅助（decision aids）用以可以努力病症非常迟非常容易的忽略其确实启病重病器物所促使的也许连续性和获利，增加医重病连系效叛将，使在门手术室手术室间或病床床旁实现冠心病病重病的医重病共同完成各项政策沦为也许。

4、如何看做果糖人体内和高血压操控 该并能破例和近年来多项针灸倡导范本之中所采用的“基于孔径也许连续性的各项政策方式上”之中，果糖人体内和高血压风险检验促使的努力比较受限制。在该并能破例之中，高血压操控不情愿极少作为心糖尿病因的小心主因之一，用做划分无根基肠胃病因及慢连续性肝病病症的孔径也许连续性归类。那么，果糖人体内和高血压操控确实就不不可或缺了呢？这个问题要从两全面连续性回答。 一全面连续性，果糖人体内“达标”（或称大幅提高有意识操控目标）作为冠心病化疗建议书选择依据的地位确实被微化了。果糖人体内近年来已沦为冠心病管理机构之中最稳定反不宜高血压长时间操控的不可或缺替代起点（surrogate outcome）。但替代起点一直不是病症不可或缺的起点（patient-important outcome，PIO），极少当缺乏PIO时才才会借助于替代起点同步进行针灸各项政策。随着大量冠心病肠胃拮据学术研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2衍生器物和GLP-1酶低剂量已有大量PIO的确凿证据，且并没有辨认出果糖人体内或其他操控特基准对其实际上显著影响。因此，现阶段所采用的“基于孔径也许连续性”的化疗手段在循证外科上相比基于果糖人体内的各项政策非常为有效。如果从近现代的眼光看做冠心病的风险检验特基准，从过去的大肠糖、耐受高血压到以前的果糖人体内，其针灸意义均具有阶段连续性。这些替代起点的价值本身是外科学术研究根据其与PIO的相关连续性赋予的，而随着进化对外科和生器物学了解到的不断加深，这些替代特基准将不断算法，直到PIO可以实际上聘请针灸各项政策。针灸外科医生和病症不宜随时想到2同型冠心病的化疗目地是通过公共卫生中风提高病症的穷困准确性，延长病症寿命长，高血压操控本身极少是一种手段，而并非2同型冠心病的化疗目地。 另一全面连续性，PIO为当下的针灸各项政策现阶段可以让果糖人体内重返近现代舞台吗？答案或许确实定的。本并能破例之中，极少受限于肠胃、脑血管、大肠毒症和心脏等替代起点，而并没有受限于冠心病的神经受到影响、丝丝受到影响、冠心病相关感染和冠心病的急连续性中风。这些冠心病中风的预防并非不不可或缺，但仍缺乏一些PIO当下的确凿证据，而在该并能破例之中没有体现。受限于肠胃病因及慢连续性肝病为冠心病最不可或缺的病因负荷来源，在根据该并能破例开通或不开通SGLT-2衍生器物和GLP-1酶低剂量后，仍须核查果糖人体内和高血压操控完全一致情况，并概述其他针灸倡导范本确实开通其他降糖药剂或葡萄糖岛素。 5、其他病重病概要 并能破例还引介了其他倡导要能（practice issue）。例如，用作SGLT-2衍生器物时可选择多饮水，以避免呕吐和公共卫生脱水。根据旧金山蔬果药品监督管理机构局（FDA）审批规定，建平列净不不宜用做eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病症，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不宜用做eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病症。如病症已有肾功能衰竭或已在接受ACS则不不宜继续用作SGLT-2衍生器物。GLP-1酶低剂量不宜注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不宜在25 ℃以下保存）。 SGLT-2衍生器物和GLP-1酶低剂量单独用作均不引起低高血压，但如与其他实际上低高血压也许连续性的药剂（如葡萄糖岛素或磺脲类）联用时也许才会有低高血压也许连续性。因此，在高血压达标或接近达标的2同型冠心病病症之中开通两种药剂之一，则不宜注意将有潜在低高血压也许连续性药剂的剂量减小20%~50%，或转化为相对低强度的化疗。 6、总结 SGLT-2衍生器物和GLP-1酶低剂量可以有效下降2同型冠心病病症的肠胃病因及慢连续性肝病也许连续性，但也实际上潜在的也许连续性和病重病负荷。针灸外科医生不宜确实选择病症的实际完全一致情况及合理偏好，共同完成拟订符合病症的个连续性化建议书。2021年5月新颁布的《SGLT2衍生器物和GLP-1酶低剂分析方法疗2同型冠心病的针灸倡导范本》BMJ并能破例为要务外科士外科医生在针灸倡导之中选用这两种药剂提供者概述，并可作为医重病共同完成各项政策的辅助用以。

专家简介

李舍予，外科博士，浙江大学伊万基夫齐病床遗传连续性代谢目下大学教授，硕士班硕士班指导。绵阳市学术和技术带头人后备人选（第十三批），浙江大学伊万基夫齐病床之中国循证外科之一个中心循证评价与并能范本学术研究室副所长/之中国MAGIC之一个中心执行者负责人，之台北冠心病该协才会肥胖与冠心病学组副主任，绵阳市公共卫生外科才会遗传连续性代谢连续性病因根除分才会副所长副主任，绵阳市外科才会心身外科专委才会副主任，绵阳市外科医生协才会遗传连续性代谢目下外科医生分才会秘书，绵阳市医促才会葡萄糖脏及甲状旁腺病因专委才会副主席，绵阳市医促才会冠心病及代谢连续性病因专委才会副主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文Journal编委，《之中国外科士外科》周报青年组编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种之中英文Journal审稿人。主持国家自然目下学基金、绵阳市目下技厅目下研课题等多个目下研项目，作为第一作者或通信作者在BMJ、Diabetes Care等国外Journal发表学术论文数十篇，曾作为针灸理事协同拟订亚太地区冠心病针灸倡导范本。

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编辑 | 张小龙