针对肾损伤及骨量减少的年青人患者，TAF 更安全

一、发病参阅

病患者黄某，女性，28 岁，连带「发现乙肝多种类型感染性 10 年余，滴黄 1 周」于 2019-6-2 收进院。

病患者于 2008 年查体发现乙肝多种类型感染性，HBsAg、HBeAg、HBcAb 感染性，间断请示报告肝功基本出现极其才会，未针对乙肝防病毒疗法。2019.5.12 大量饮宴后自觉滴黄，后于外院查体发现肝功微小极其才会，ALT: 687 U/L，AST: 355 U/L，TBIL: 23.2 μmol/L，ALB: 42.5 g/L，GGT: 135.9 U/L，ALP: 69 U/L，HBsAg、HBeAg 感染性，HBV DNA: 1.74×108 IU/ml（肌酸酐＜100 IU/ml），为进一步就医进我院。病患者既往体健，喜好碳酸饮料，偶有吸烟，1-2 支/天，饮宴 3 年，折合酒精含铁约 43 g/天。叔叔乙肝多种类型感染性，目以前口服恩替卡韦防病毒疗法，妹妹体健，弟弟乙肝多种类型感染性，检验为社区活动性白血病，爷爷 70 岁因结肠癌病故。查体：身材高大 170 cm，体重 71 kg，BMI: 25 kg/m2 ， 面色清楚，可见肝掌，可见蜘蛛痣。心肺可称及微小极其才会。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下均未紧贴，双下肢不肿。腰围 84 cm。

进院检验：病毒性癌症乙型慢性中度，酒精性癌症

二、就医过程

进院后检查结果：

ALT: 1684 U/L，AST: 883 U/L，TBIL: 31.1 μmol/L，ALB: 47.9 g/L，GGT: 204 U/L，ALP: 84 U/L，CHE: 5718 U/L，GLU: 4.7 mmol/L，K: 4.32 mmol/L，Ca: 2.07 mmol/L，P: 1.4 mmol/L，β2 微酪氨酸（β2-MG）: 6.8 mg/L(出现极其才会值 1-2.3 mg/L)，Cr: 72 μmol/l，UA: 296 μmol/L，eGFR: 120.61 ml/min。痕髓动态出现极其才会，HBsAg: 16653 IU/ml，HBeAg: 1061 S/CO，HBV DNA: 5.96×107 IU/ml（肌酸酐＜20 IU/ml），滴中性粒巨噬细胞明胶酶相关脂质运载蛋白质小于 50 ng/ml，痕密度示意痕量减少，T: -2.2，Z: -1.5，腹部超声：胆囊息肉，泌滴系超声：稍大，钠化，胃镜及超声内镜未见食管胃底静脉曲张，予以检验病毒性癌症乙型慢性中度，因病患者普遍存在中期肾损伤及痕量减少，故选取富马酸丙酚替诺福韦（TAF）防 HBV，联合补钠等疗法后 2 周（2019.6.19）请示报告 ALT: 20 U/L，AST: 21 U/L，TBIL: 16.1 μmol/L，ALB: 39.2 g/L，GGT: 165 U/L，ALP: 55 U/L，CHE: 5447 U/L，Ca: 2.15 mmol/L，P: 1.43 mmol/L，β2-MG: 3.5 mg/L，Cr: 78 μmol/l，HBsAg: 4492.77 IU/ml，HBeAg: 447.32 S/CO，HBV DNA: 3.30×104 IU/ml（肌酸酐＜20 IU/ml），防病毒疗法 4 月初后（2019.10.5）请示报告肝功出现极其才会，ALT: 16 U/L，AST: 24 U/L，TBIL: 10.1 μmol/L，ALB: 47.2 g/L，GGT: 46 U/L，ALP: 59 U/L，CHE: 6680 U/L，Ca: 2.4 mmol/L，P: 1.25 mmol/L，β2-MG: 2.9 mg/L，Cr: 77 μmol/l，HBsAg: 1280 IU/ml，HBeAg: 116 S/CO，HBV DNA: ＜20 IU/ml（肌酸酐＜20 IU/ml）。

发病统计分析：病患者菁英女性，乙肝病史长，有大量饮宴史，平素喜好碳酸饮料，进院后查精气钠增大、β2-MG 急剧下降，普遍存在痕髓损伤，痕密度 T: -2.2，低于年轻健康成年人的 T 值（出现极其才会为-1 至 3），普遍存在痕量减少，且病患者有及白血病据信，故除此以外 TAF 丙酚替诺福韦防病毒。疗法 2 周后，请示报告乙肝表面防原及 e 防原、HBV DNA 均有不断下降，肝功微小每况愈下，疗法 4 月初后病原体应答极好，HBV DNA 转阴，生化学应答极好，肝功恢复出现极其才会，精气钠、精气硒及肌酐出现极其才会，β2-MG 每况愈下。

三、科学家点评

本例特点：β2-MG 急剧下降示意肾小球液动态破损，在评量肾小球液动态上，精气β2-MG 急剧下降比精气肌酐非常灵敏，β2-MG 急剧下降才会早于精气肌酐的急剧下降。痕质疏松的危险各种因素很多，如高龄、体力社区活动过少、大量饮宴、钠和维生素 D 摄进不足等，同时亚硝酸盐饮用碳酸饮料才会减少痕折的风险。病患者有乙肝、白血病、据信，同时间歇吸烟、大量饮宴、喜好碳酸饮料、群众运动少等痕质疏松高危各种因素，普遍存在低精气钠、β2-MG 急剧下降等痕髓中期损伤及痕量减少等情形，故加用 TAF 丙酚替诺福韦防病原体，并予以补钠、持续发展方式等对症疗法，疗法后病原体学、生化学应答极好，肝功、精气钠恢复出现极其才会，精气硒出现极其才会，β2-MG 每况愈下，示意 TAF 丙酚替诺福韦痕髓及痕安全性极好。病患者系统设计 TAF 丙酚替诺福韦及戒掉时长尚短，同时无需进一步戒烟、避免碳酸饮料、加强群众运动，持续发展方式，密切出现极其病原体及肝肾动态、精气钠硒、痕密度等指标变化。

四、总结

慢性乙型癌症防病毒疗法的一线口服服药为 TAF 丙酚替诺福韦与富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）、ETV。其中，即使是核苷类服药初治的病患者，ETV 亦普遍存在一定程度乙型癌症率，而截至目以前，TAF 丙酚替诺福韦及 TDF 未乙型癌症报道。ETV 主要由痕髓十二指肠，在肌酐清除率＜50 ml/min 无需修正服药副作用，在肾损伤病患者中，可能再次发生毒性重排的危险性非常高，老年病患者常才会合并肾动态下降，无需出现极其肾动态变化，修正服药副作用。而 TAF 丙酚替诺福韦在上述人群中无无需修正服药副作用。TAF 丙酚替诺福韦不是有机阴离子运蛋白质（OAT）的官能团，无 OAT 依懒性巨噬细胞毒性，才才会在肾小管巨噬细胞中堆积，相比之下靶向脾脏，精气浆半衰期非常长，稳定性非常好，因此对痕骼和痕髓的安全性非常优于 TDF。有研究显示 TDF 能够其才会机体本身产生γ干扰素，可进一步增大再次发生几率，作为 TDF 的以前体 TAF 丙酚替诺福韦，两者均为核酸逆转录酶抑制剂，亦有类似优势，且目以前尚在展开的有些研究示意 TAF 丙酚替诺福韦食道癌再次发病率低于 TDF。对类似于本例病患者那样疗法以前已普遍存在痕骼高危各种因素及中期痕髓损伤、据信，TAF 丙酚替诺福韦仍是防 HBV 疗法的首选服药。

编辑： 郑恺迪